院内感染対策指針

第1. 趣旨

この指針は、くまもと県北病院（以下『当院』という。）における院内感染対策及び院内感染発生時の対応などにおいて、院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として、下記事項について定めるものである。

院内感染対策に関する基本的考え方
院内感染対策のための委員会その他当該病院の組織に関する基本的事項
院内感染対策のための職員研修に関する基本的事項
感染症の発生状況報告・対応に関する基本方針
院内感染発生時の対応に関する基本方針
患者様等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
その他院内感染対策推進の為に必要な基本方針
地域活動

第2. 院内感染防止対策に関する基本的考え方

院内感染対策は　①感染の発生予防・防止　②感染発生時の発生源の調査、拡散防止、治療　③再発防止の３原則を病院のすべての部門が協力して実施することにより初めて有効となる。その為には、院内感染対策委員会が中心となりＩＣＴ（院内感染対策チーム）と協力し効果的・組織的な活動をすることが望まれる。
この指針の基本的な考え方は、以下の通りとする。

1. 院内感染発生の予防・防止

血液・体液のみならず、患者の喀痰・便・尿などの分泌物・排泄物（湿性生体物質）に接触するときには、感染性があるという考え方（標準予防策＝Standard　Precautions）に基づき、手洗いの励行・手袋・ビニールエプロン・マスク・ゴーグルを着用する。
さらに感染経路別予防策として、空気感染予防策、飛沫感染予防策、接触感染予防策の３つがあり標準予防策に追加して実施する。

2. 院内感染発生時の発生源の調査、拡散防止、治療、再発防止

院内感染対策を効果的に遂行する為には以下の事柄を実践する。

ラウンドによる現場での指導啓発及び情報収集
細菌検査室の情報に基づく現場での病院感染易学調査（サーベイランス）
感染対策のモニタリング
隔離対策及び感染危険物の取り扱いの指導
抗菌薬投与、隔離、消毒及び滅菌物取り扱い方法の提示
効果的な感染対策の提示
感染の危険性のある部門の調査
感染症患者の移動及び退院に関する助言
日常的に実施されている感染対策の評価と改善
新しい医療器具の使用方法の提示とモニタリング
必要物品の供給に関する指導、提言
院内感染対策の経済的効果

第3. 院内感染対策のための委員会その他当該病院等の組織に関する基本的事項

当院における院内感染対策のための管理体制は以下の通りとする。

1. 院内感染対策委員会

院内感染の予防に関する事項を調査審議するために院内感染対策委員会を置く。
本委員会は、次の事項に揚げる院内感染などの発生防止に関する事項について活動する。

1）活動

院内感染に係わるマニュアルに沿って実践されているかどうかを監視し点検する。
院内感染発生状況について、サーベイランス組織を作り発生患者の検索、記録、分析及びフィードバックなどの業務を推進する。
滅菌消毒業務、院内の清潔度などについて調査を行う。
起因菌の分離件数・抗菌薬の感受性結果を年に一度教育講座にて報告を行う。
月に1度委員会を開催し重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
院内感染に関わるマニュアルの改訂の必要性が生じた場合には、院内の状況を適確に把握し改編を行う。
その他、院内感染の発生防止に必要と思われる事項について活動する。
上記活動を円滑に行うため、院内感染制御チーム（Infection　Control　Team：ＩＣＴ）を設置、活動

2）組織

本委員会は次の各号に揚げるメンバーを持って組織する。

病院長、看護部長、事務部長　（顧問）
医局より若干名
感染対策部門看護師2名
各部署より選任された者（各々1名以上）
総務係1名、施設係1名、医事課1名
清掃・調理業務委託業者1名
その他委員会が必要と認めた者

3）事務局

本委員会事務局を総務課に置く。

2. 院内感染対策チーム（ＩＣＴ）

院内感染に関する実践的活動を行うためのチーム

1）活動

感染情報の報告
個々の院内感染症例への対応助言
感染症例の調査・指導
標準予防策の条件整備・監視
院内感染患者の把握とサーベイランス
抗菌薬の監視と薬剤コンサルティング
院内感染対策マニュアルの作成および改訂
院内感染対策に関する職員への教育
院内感染対策に関する研修会の企画・運営
病院外部への対応（保健所）

2）構成メンバー

院内感染対策委員長（医師）
医局より2名　（呼吸器内科・血液内科）
感染対策部門専従看護師　1名
薬剤部より1名
検査部より1名
看護部より1名（感染管理認定看護師　病棟兼務）

3）ＩＣＴカンファレンスとラウンドの実施

カンファレンス　第２、第４水曜日（予定）
ラウンド　　　　毎週金曜日

3. リンクナース

ＩＣＴと現場のつなぎ役を務める。

1）活動

病棟における感染の監視と報告
リンクナースは常に病棟の患者の臨床症状に注意するとともに、検査科からの結果報告と照合しながら感染症発症を監視し、主治医と協力して院内感染と思われる症例があれば直ちにＩＣＴに報告する。

2）構成メンバー

各部署より選任された者（1名以上）

第4. 院内感染対策のための職員研修に関する基本的な事項

院内感染対策の基本的考え方及び具体的方策について、研修を実施する。
職員に周知徹底を行うことで個々の職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上でのチームの一員としての意識向上を図る。
また、研修内容は、病院の実情に即した病院全体に共通する内容で、職種横断的な参加の下で年６回程度、定期的に開催する。また、年2回の教育講座を担当する。研修実施内容（開催日時、出席者、研修項目）について記録しておく。院外の感染に関する研修・学会等の開催情報を広く告知し、職員の参加を支援する。

第5. 感染症の発生状況報告・対応に関する基本指針

1）サーベイランス

日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要時に応じて実施し、その結果を感染対策に活かす。（BSI、UTI、VAP、SSI）
サーベイランスにおける診断基準は厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業、全米医療安全ネットワークに準ずる。

2）院内感染発生状況について、発生患者の検索、記録、分析及びフィードバックなどの事業を推進する。

3）重大な問題が発生した場合は、臨時で院内感染対策委員会を開催し速やかに原因を究明し、改善策を立案・実践する。また、対策を実践するために全職員への周知徹底を図る。

4）報告が義務付けられている感染症が特定されたときは、速やかに保健所へ報告する。

第6. その他院内感染対策推進の為に必要な基本方針

院内感染対策マニュアルは各部署に配置され、マニュアルに基づいて院内感染対策を実施する。
改訂は、院内感染対策委員会が院内感染対策委員長の許可を得て必要時に実施し、院内感染対策委員会で報告後、運営・管理者協議会にて報告する
血液媒介感染予防（曝露後の対応）ガイドラインは院内感染対策マニュアルに記載されており、曝露後の対応について即時に確認することが出来る。

第7. 当院院内感染対策指針の公開に関する基本方針

当院の感染対策に対する考え方を周知するため、本指針を当院ホームページ等に掲載し公開する。

第8. 地域活動

当院は「感染防止対策加算1」の算定医療機関である。「同2」の算定病院と年４回の合同カンファレンスを行う。
「感染防止対策加算１」の届出期間とは感染防止対策に関わる相互評価を年１回程度実施する。
近隣の施設や特別介護老人ホーム等、保健所と連携を取りながら地域の感染対策向上を図る。
近隣の施設や特別介護老人ホームと共に、感染対策に関する勉強会を共に行う。（年６回程度）

（付則）　本指針は2021年3月1日から施行する。